TƯ VẤN SỨC KHỎE

TƯ VẤN TRỰC TIẾP TỪ BS LÊ VŨ

Nếu quý vị không hài lòng về tình trạng sức khỏe của quý vị thì hãy điền vào đơn chi tiết để được tư vấn sức khỏe trực tiếp từ chúng tôi. Chương trình tư vấn sẽ giúp quý vị có một hướng giải pháp phù hợp nhất để cải thiện sức khỏe của quý vị. Chương trình tư vấn bao gồm:

30-45 phút nói chuyện và tư vấn trực tiếp qua điện thoại
2-3 trang report về tình trạng sức khỏe của quý vị
Phác đồ đầy đủ những thông tin cần thiết và phương pháp hữu ích để giúp quý vị lấy lại sức khỏe

Mời quý vị điền đầy đủ thông tin vào bảng thông tin này để được tư vấn trực tiếp trong thời gian sớm nhất.

Họ và tên

Giới tính

Ngày

Tuổi

Địa chỉ

Địa chỉ email

Số Phone

Chiều cao/Cân nặng

Nghề nghiệp

TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ
Xin ghi chú chi tiết tình trạng bệnh lý:

TIỂU SỬ BỆNH LÝ
Trong quá khứ hoặc hiện tại bạn đang mắc các chứng bệnh như: Polio, viêm nhiễm khớp, tiểu đường, cao áp huyết, ung thư, bệnh tim, thận, dị ứng suyễn, mổ xẻ hoặc các chứng bệnh nặng cần nhập viện? Nếu có xin ghi chú và giải thích:

SỨC KHỎE HIỆN TẠI
Hiện nay bạn có bị các chứng bệnh như:
Tiểu đường, tim mạch, bệnh phổi, ung thư phổi, cao cholesterol, viêm nhiễm, cao áp huyết, suyễn, hụt hơi (emphysema), các loại ung thư hoặc những bệnh khác? Nếu có xin ghi chú chi tiết:

BẠN ĐÃ TỪNG:
Nhập viện vì bệnh nặng hoặc mổ xẻ? Nếu có xin ghi chú:

BẠN ĐÃ CÓ NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẶC BIỆT NHƯ:
xét nghiệm máu, X-ray, MRI, CAT Scan, ultrasound, treadmill study, ect? Nếu có xin ghi chú:

XIN LIỆT KÊ CÁC LOẠI THUỐC HOẶC THẢO DƯỢC BẠN ĐANG SỬ DỤNG:
Xin ghi chú thuốc, hàm lượng và số lượng sử dụng mỗi ngày.

BẠN CÓ BỊ DỊ ỨNG THUỐC, THỰC PHẨM HAY CÁC LOẠI THẢO DƯỢC?
Nếu có xin ghi chú chi tiết:

TIÊU HÓA:
Bạn có thường hay bị tiêu chảy, táo bón, đầy hơi, ợ chua, ăn uống khó tiêu, dị ứng hoặc thường xuyên sử dụng trụ sinh? Xin ghi chú chi tiết:

GIA ĐÌNH:
Trong gia đình bạn (cha mẹ, anh em) có ai bị bệnh hoặc tử vong vì những chứng bệnh này không? Tiểu đường, tai biến, tim mạch, ung thư, cao áp huyết, bệnh phổi, thận, nhiễm trùng hoặc các bệnh nghiêm trọng khác? Xin ghi chú chi tiết:

SỬ DỤNG CHẤT KÍCH THÍCH:
Bạn có sử dụng các loại thuốc kích thích hay chất kích thích như: bia rượu, thuốc lá, cà phê hoặc các chất kích thích và gây nghiện không? Nếu có xin ghi chú chi tiết số lần và hàm lượng sử dụng mỗi ngày:

TÂM LÝ
Bạn có bị áp lực, lo âu về những vấn đề sau không (gia đình, việc làm, con cái, sức khỏe, mất ngủ hoặc những lo âu khác)?: Nếu có xin ghi chú chi tiết:

SINH HOẠT HÀNG NGÀY:
Bạn có tập thể dục, ăn uống rau và trái cây (trung bình mỗi ngày), thời gian ngủ, thời gian làm việc? xin liệt kê chi tiết:

MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC
Môi trường làm việc của bạn có tiếp xúc với hóa chất hoặc những kích tổn thương sức khỏe không?

ĐIỀU BẠN QUAN TÂM NHẤT:
Bạn không hài lòng hoặc muốn cải thiện về: đường tiêu hóa (khó tiêu, đầy hơi, táo bón, tiêu chảy), hệ hô hấp (khó thở, suyễn, viêm phổi, nghẹt mũi), gan (chai gan, viêm gan, gan nhiễm mỡ), sinh lý (yếu sinh lý), tiểu tiện (tiểu đêm, sạn thận, tiểu són), da (ghi chú), đau nhức cơ khớp, v.v. Xin ghi chú chi tiết:

*** Ghi Chú: Tất cả những thông tin cá nhân của quý vị đều được bảo mật. Những thông tin chúng tôi thu thập nhằm để hiểu rõ tình trạng sức khỏe và bệnh lý của quý vị. Quý vị đồng ý cho chúng tôi sử dụng những thông tin này nhằm mục đích tìm hiểu về tình trạng sức khỏe của quý vị và quý vị đồng ý cho chúng tôi sử dụng những thông tin này (không có tên, tuổi, địa chỉ, email của quý vị) để làm tài liệu lưu giữ, quảng bá, giới thiệu, trên tất cả các kênh truyền thông, truyền hình, báo chí, in ấn phẩm, hoặc bất cứ hình thức giới thiệu nào khác.

Đồng ý với ghi chú trên